Проведение бронхолитических тестов у больных с обструктивным заболеванием легких

 М.Ю. КАМЕНЕВА, канд.мед.н., НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Для многих заболеваний легких характерно наличие нарушений про-ходимости дыхательных путей (НП ДП) или бронхиальной обструкции. Основным методом диагностики подобных нарушений является спиро-метрия (исследование отношений поток-объем форсированного выдоха). В течение многих лет этот метод успешно применяется в пульмонологической практике, разработаны международные стандарты проведения и оценки результатов этого исследования.

Спирометрия позволяет выявить обструктивные нарушения, определить степень их выраженности. Помимо диагностики бронхиальной обструкции, важной клинической задачей является оценка степени ее обратимости и выявление измененной реактивности дыхательной путей. С этой целью в пульмонологической практике используются бронхолитические тесты. Следует отметить, что, несмотря на их активное применение, в настоящий момент не существует единых стандартов проведения этих функциональных проб. Все специалисты едины в том, что результаты бронхолитической пробы следует оценивать по изменению ОФВ₁, однако, способ его расчета и определение достоверной величины прироста является предметом дискуссии представителей таких авторитетных организаций, как Европейское Респираторное Общество, Американское и Британское Торакаль-ные Общества. В нашей стране также не существует унифицированного подхода к проведению и трактовке результатов этих тестов.

Анализ литературных источников и собственный многолетний опыт проведения бронходилатационных тетов позволил нам предложить вариант такого единого методического подхода к проведению этих исследований.

Для правильного выполнения бронхолитического теста необходимо накануне исследования отменить назначенные пациенту бронхорасширяющие препараты, в зависимости от продолжительности их действия:  ß₂-агонисты короткого действия – за 6 –8 часов до исследования; β₂ -агонисты пролонгированного действия – как минимум за 12 часов до исследования; Пролонгированных теофиллинов – за 24 часа до исследования.

В день исследования и непосредственно во время его проведения пациент не должен курить. Если пациент является злостным курильщиком и не может выполнить это требование, то в подобном случае ему следует воздержаться от курения, как минимум, за 2 часа до начала исследования. Спирометрия до и после использования бронхолитика должна проводиться на одном приборе, одним и тем же оператором.

Для проведения бронхолитического теста дозированный ингалятор лучшего всего использовать вместе со спейсером. Больным с тяжелой обструкцией, а также детям и пожилым пациентам рекомендуется для ингаляций использовать небулайзер.

Перечень и дозировка препаратов, наиболее часто используемых при про-ведении бронхолитических проб с применением индивидуального дозированного ингалятора или небулайзера представлены в таблице 1:

Таблица 1

Результаты бронхолитического теста оценивают по степени изменения ОФВ1 после приема бронхорасширяющего препарата относительно его исходного значения. Бронхолитический тест считается положительным, если прирост ОФВ1 равен или больше 12% и составляет не менее 200 мл.

Для оценки относительного прирос- та ОФВ1 после ингаляции бронхолитика используется два способа расчета:

Способ 1

Расчет прироста ОФВ₁ по отношению к должной величине исходного ОФВ₁.

Способ 2

Расчет прироста ОФВ₁ по отношению к исходной (до ингаляции бронхолитика) величине ОФВ₁.

Выбор способа расчета бронходилятационного ответа зависит от выраженности обструктивных нарушений. Если у пациента исходно показатели проходимости дыхательных путей находятся в пределах нормы или имеется бронхиальная обструкция легкой степени выраженности (ОФВ₁ ≥ 70 %Д), то следует использовать способ расчета прироста ОФВ₁ относительно должной величины (способ 1), а в случае наличия более выраженных нарушений про-ходимости дыхательных путей (ОФВ₁ < 70 %Д) применяется способ расчета прироста ОФВ₁ относительно исходной величины ОФВ₁ (способ 2). Использование двух различных вариантов расчета, в зависимости от исходного состояния проходимости дыхательных путей позволяет снизить количество «ложно-отрицательных» проб при исходно низких, или, наборот, высоких показателях бронхиальной проходимости.

Положительный бронхолитический тест позволяет сделать вывод об обратимости обструктивных нарушений, выявленных у пациента, а также о наличии измененной реактивности дыхательных путей в случае, если исходно нарушений проходимости дыхательных путей не отмечалось. При оценке результатов теста с бронхолитиком важно помнить, что его чувствительность относительно невысока (приблизительно 35-40%).

Пациентам у которых имеются клинические признаки измененной реактивности дыхательных путей, а при спирометрии либо нарушения проходимости дыхательных путей не выявляются, либо они незначительны (ОФВ₁ > 70% должной величины), с целью диагностики гиперреактивности дыхательных путей следует выполнять бронхопровокационные пробы.

Выраженное ухудшение проходи-мости дыхательных путей, то есть снижение ОФВ₁ и других скоростных показателей после приема брохолитика может быть связано с развитием у пациента бета-адренергического дисбаланса, обусловленного блокадой β2-рецепторов вследствие передозировки бронхолитиков.

Источник: "Ремедиум Приволжье" (январь-февраль 2005).